Réexamen d’un cas

Sarcoïdose et lymphome : lorsque les lymphocytes se dérèglent!

David Laflamme, MD, Valérie Leclerc, MD, Luc Lanthier, MD, Pierre Charron, MD

Au sujet des auteurs

David Laflamme (à gauche) et Valérie Leclerc sont résidents 3 du tronc commun de médecine interne à l’Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec. Pierre Charron et Luc Lanthier sont internistes au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke et professeurs agrégés à l’Université de Sherbrooke.

Cas clinique

Il s’agit d’une patiente de 60 ans qui est référée par son médecin de famille pour ascite. Elle présente depuis trois semaines une distension abdominale avec inconfort diffus. Elle rapporte également de la fatigue et une légère dyspnée. Comme antécédent, on note une sarcoïdose de stade II depuis six ans ainsi qu’une uvéite secondaire il y a trois ans. Elle ne prend pas de médicament et elle est non-fumeuse. À l’examen physique, la patiente est en bon état général et les signes vitaux sont normaux. Elle ne présente pas d’adénopathie périphérique. Le murmure vésiculaire est diminué à la base pulmonaire droite. L’abdomen démontre une ascite sans viscéromégalie. L’examen cutané et des articulations est sans particularité.

Au bilan, la formule sanguine est normale. Les électrolytes et la créatinine sont normaux. L’albumine est à 40 g/L. Les tests de fonction hépatique sont normaux. La déshydrogénase lactique sérique est à 993 (normale : 313–618 ui/L). Le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine est à 77 u (normale: 8–52 u). Le dosage du CA 125 est à 1106 (0–35 Kui/L). La tomodensitométrie thoracique démontre un épanchement pleural droit ainsi que des adénopathies médiastinales et hilaires bilatérales (stables par rapport à l’examen antérieur) (Figure 1). La tomodensitométrie abdominale démontre quant à elle une ascite abdomino-pelvienne modérée, une lésion circonférentielle suspecte au niveau d’une anse de l’iléon ainsi que des signes suggestifs de carcinomatose péritonéale (Figure 2). Une tomographie par émission de positron démontre les mêmes adénopathies médiastinales avec hypermétabolisme, une adénopathie porto-cave, un hypermétabolisme au pourtour de l’iléon, un hypermétabolisme au niveau de la cavité péritonéale compatible avec une carcinomatose péritonéale ainsi qu’un aspect lytique de la crête iliaque droite avec hypermétabolisme diffus. Une colonoscopie jusqu’au caecum est pratiquée et est normale. Une gastroscopie est également normale et rapporte trois biopsies du duodénum normales. Une ponction péritonéale ramène un liquide très riche en lymphocytes, composé également de cellules mésothéliales réactionnelles et d’aspect bénin. La culture et la recherche de bacilles de Koch sur ce liquide sont négatives. Une biopsie de la crête iliaque droite démontre un envahissement massif granulomateux, sans nécrose, compatible avec une atteinte osseuse par la sarcoïdose connue chez cette patiente.

Figure 1. Tomodensitométrie thoracique.

Figure 2. Tomodensitométrie abdominale (la flèche indique une lésion suspecte circonférentielle au niveau d’une anse de l’iléon).

Diagnostic différentiel et diagnostic final

À ce stade-ci, l’hypothèse la plus plausible était celle d’une carcinomatose péritonéale secondaire à une néoplasie ovarienne. Plusieurs autres diagnostics auraient pu être évoqués. La sarcoïdose peut parfois entraîner une atteinte péritonéale avec ascite mimant une carcinomatose péritonéale lors de l’imagerie et associée à une élévation du CA 125 (environ 20 cas ont été rapportés dans la littérature). Également, une péritonite tuberculeuse pourrait entraîner une ascite avec signes radiologiques suggestifs de carcinomatose péritonéale et élévation du CA 125; on devrait observer de multiples implants péritonéaux miliaires lors de la chirurgie. Enfin, un lymphome iléal avec infiltration lymphoïde péritonéale (survenant dans la cadre d’un syndrome sarcoïdose-lymphome dans ce cas-ci) pourrait expliquer la lésion décrite au niveau iléal ainsi que l’aspect de carcinomatose péritonéale.

Deux équipes chirurgicales se relaieront pour procéder à une hystérectomie abdominale totale et une salpingo-ovariectomie bilatérale de même qu’une épiploectomie infracolique partielle, une résection d’un segment de 20 cm de l’iléon ainsi qu’une biopsie péritonéale. Le diagnostic pathologique final sera celui d’un lymphome iléal malin non-hodgkinien à cellules T de type non-associé à une entéropathie, avec infiltration lymphoïde de la cavité péritonéale, et ce probablement dans le cadre d’un syndrome sarcoïdose-lymphome.  

Le syndrome sarcoïdose-lymphome

La sarcoïdose est une maladie granulomateuse multisystémique d’étiologie inconnue. Son diagnostic est basé sur des éléments cliniques et radiologiques compatibles, sur la démonstration histopathologique de granulomes non-caséeux ainsi que sur l’exclusion des autres maladies (notamment infectieuses et néoplasiques) pouvant mimer la sarcoïdose. La sarcoïdose pulmonaire se présente à la radiographie soit par des adénopathies hilaires bilatérales avec ou sans infiltrats pulmonaires associés, soit par des infiltrats sans adénopathie ou soit par une fibrose irréversible. Cette atteinte peut demeurer asymptomatique ou être associée à de la toux et de la dyspnée. L’atteinte extrapulmonaire peut entraîner quant à elle des atteintes oculaire, cutanée, gastro-intestinale, cardiaque, du système réticulo-endothéliale, du système nerveux, etc.

Dans le cas discuté précédemment, la patiente était connue pour une sarcoïdose pulmonaire de stade II diagnostiquée alors qu’elle avait 53 ans (évolution de 7 ans) ainsi qu’un épisode antérieur d’uvéite probablement associé à la maladie. La patiente présentait également un envahissement granulomateux non-nécrotique massif au niveau de la crête iliaque attribué à la sarcoïdose lors de la biopsie. Devant ces diverses atteintes, nous pouvions considérer qu’elle présentait une atteinte multisystémique active chronique de sa sarcoïdose. Devant le tableau clinique d’un possible lymphome intestinal, nous avons procédé à une revue de la littérature à la recherche d’une association possible entre le lymphome et la sarcoïdose et avons découvert la description du syndrome sarcoïdose-lymphome.

Une association entre la sarcoïdose et le lymphome a été décrite pour la première fois dans les années 1970 par Brincker qui avait noté une incidence plus élevée de maladies lymphoréticulaires chez les patients avec la sarcoïdose. Par la suite, en 1986, son analyse de 17 cas de patients atteints de la sarcoïdose (dont huit ont développé un lymphome de Hodgkin et quatre un lymphome non-Hodgkinien), appuyée par d’autres séries de cas dans la littérature, a suggéré que cette association était bel et bien présente et non fortuite, ce qui l’amena à décrire le syndrome sarcoïdose - lymphome. Dans ce syndrome, le diagnostic de lymphome survient après celui de la sarcoïdose (médiane de deux ans mais jusqu’à plusieurs années après). L’âge médian lors du diagnostic de la sarcoïdose chez les patients qui développeront par après le syndrome sarcoïdose-lymphome est supérieur à 40 ans, ce qui représente dix ans de plus que l’âge médian lors du diagnostic de la sarcoïdose chez les patients qui ne développeront pas le syndrome. Le lymphome de Hodgkin représente le type de lymphome le plus fréquemment associé, bien que tous les autres types de lymphomes sont rapportés (lymphome non-Hodgkinien diffus à larges cellules B, lymphome à cellules T, lymphome à cellules du manteau …). Chez les patients atteints de la sarcoïdose, la maladie lymphoproliférative se développerait au moins 5,5 fois plus souvent que dans une population normale.

L’explication pathophysiologique avancée pour expliquer cette association viendrait d’une réponse immunitaire inflammatoire marquée dans les tissus atteints par la sarcoïdose, ce qui entraînerait une augmentation de l’activité mitotique des lymphocytes, augmentant leur risque de mutation et de transformation néoplasique par la suite. Reich propose même que la sarcoïdose pourrait représenter dans certains cas une réponse immunologique à la présence d’antigènes tumoraux.

Le lien entre la sarcoïdose et la malignité demeure controversé et certains auteurs remettent en question ce syndrome. Actuellement, l’évidence favorisant l’association entre les deux entités est basée sur des séries de cas et des analyses statistiques de registres. Malgré tout, plusieurs cas ont été rapportés dans la littérature, ce qui nous laisse croire que cette association semble exister. En ce sens, il est pertinent de garder en tête le risque potentiel de malignité chez les patients atteints de la sarcoïdose, en particulier lors d’un diagnostic tardif.

Conclusion

Le syndrome sarcoïdose-lymphome est une entité qui a été décrite dans plusieurs séries de cas et implique en général des patients avec une sarcoïdose active chronique diagnostiquée depuis quelques années et à un âge plus avancé que ce qui est attendu habituellement. Tous les types de lymphomes ont été décrits lors du syndrome mais le type de Hodgkin prédomine. Notre patiente a donc probablement développé un lymphome intestinal à cellules T dans un contexte de sarcoïdose active depuis plusieurs années, ce qui représenterait un syndrome sarcoïdose-lymphome.

Bibliographie

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